Il n’y a pas si longtemps, les patients n’avaient pas vraiment le choix et le trouble de l’éjaculation faisait partie intégrante de la chirurgie l’adénome de la prostate. La préservation de l’éjaculation est possible dans le traitement de l’adénome de la prostate et le choix peut être proposé au patient.
Physiologie de l’éjaculation
L’éjaculation se déroule en 2 phases:
Premièrement, l’émission pendant laquelle la prostate, les canaux éjaculateurs et les vésicules séminales se contractent en expulsant le sperme vers l’urètre.
Deuxièmement, l’expulsion, lors de laquelle le muscle bulbo-spongieux qui entoure la racine de la verge se contracte de façon rythmique pour expulser le sperme vers l’extérieur.
Pendant longtemps on pensait que l’expulsion de sperme vers l’extérieur (éjaculation antégrade) nécessitait une fermeture du col de la vessie et que les sperme rebondissait sur le col fermé.
Les travaux de Gil VERNET Jr en 1994 dans le British Journal of Urology ont montré que le col vésical ne tenait pas un rôle primordial. Les travaux de Dorschner ont montré l’importance du musculus ejaculatorius qui entoure le veru montanum. Le veru montanum est un petit monticule situé dans l’urètre prostatique dans lequel s’abouchent les canaux éjaculateurs et où sont déversés les spermatozoïdes lors de l’éjaculation.
La préservation du tissu para-colliculaire est l’hypothèse principale pour permettre de préserver les éjaculations. Cette préservation de l’espace péri-montanale semble bien plus importante que la préservation du col de la vessie.
Sur la base de ces nouvelles découvertes, des techniques modifiées pour préserver l’éjaculation ont été introduites dans la chirurgie de l’adénome de la prostate.
Toutes ces nouvelles approches proposent d’épargner une zone autour du veru montanum.
Certaines équipes proposent d’épargner une zone d’environ 1,5 cm autour de veru montanum afin de ne pas léser la musculature de la région montanale.
De nombreuses études ont montré un taux de succès pouvant être supérieur à 90%.
Cette technique d’épargne du tissu péri montanal peut aussi être aisément réalisée lors d’une énucléation prostatique laser HoLEP et a été longtemps étudiée avec succès par l’équipe sud coréenne de Kim.
L’équipe de Ronzoni a décrit des taux de préservation de l’éjaculation lors de la chirurgie de l’adénome de la prostate supérieure à 90%. Cependant ces bons résultats impliquent qu’une partie du tissu adénomateux a été laissé en place et donc un taux de retraitement bien supérieur aux taux habituels ( 12% vs 0,5%).
Traitement de l’adénome de la prostate: retentissement de l’éjaculation sur la qualité de vie.
Très peu de données dans la littérature sont disponibles
La principale préoccupation concernant la sexualité est la fonction érectile.
Celle-ci n’est jamais impactée par la chirurgie de l’adénome de la prostate. Un homme qui a une érection avant la chirurgie d’une hypertrophie de la prostate aura toujours des érections. C’est bien le trouble de l’éjaculation qui est un effet secondaire de la chirurgie de la prostate hypertrophiée dans plus de 80% des cas.
Pour Kim, la diminution du volume éjaculatoire entraînerait une diminution de l’intensité et de la satisfaction des orgasmes. Ceci reste controversé et ce retentissement sur la qualité de vie est très peu étudié.
Pour Kuntz il n’a aucune différence en terme de ressenti du plaisir en post opératoire. Certains auteurs affirment même que le plaisir peut même être augmenté après désobstruction prostatique.
L’adénome de la prostate traité chirurgicalement, un choix cornélien: uriner ou éjaculer?
Les traitements permettant de diminuer le risque de trouble post opératoire de l’éjaculation sont uniquement endoscopiques.
Ils sont sur demande particulière du patient car il existe un risque de retraitement plus élevé (plus de 10% de ces patients ayant une préservation de l’éjaculation étaient retraités dans la littérature à 5 ans).
Les différentes techniques permettant de préserver la region peri-montanale sont: la résection classique de la prostate, la photovaporisation laser ou l’énucléation de la prostate laser (HoLEP).
Le patient devra bien comprendre que même si une technique de préservation de la région péri-montanale est pratiquée, la préservation de l’éjaculation ne pourra pas être garantie à 100%.
Quel est la place des techniques mini-invasives dans le traitement de l’adénome de la prostate ?
De nombreuses techniques sont apparues: l’acquabeam ou le Rezum ou encore l’embolisation prostatique. Elles sont en cours d’évaluation. Chacune de ces techniques a ses avantages et ses inconvénients et le risque de réintervention doit être évalué avec un recul qui est aujourd’hui insuffisant.
La préservation de l’éjaculation lors d’une chirurgie de l’adénome de la prostate est possible et le choix aujourd’hui peut être proposé au patient.
Il faudra discuter avec le patient lors de la consultation sur les priorités qu’il souhaite donner au traitement de son adénome de la prostate: retrouver une qualité de vie et un confort mictionnel durable ou préserver l’éjaculation avec un risque de ré-intervention à court ou moyen terme.
