La gestion des symptômes urinaires dans le cadre d’une hypertrophie bénigne de la prostate nécessite une approche médicale ou chirurgicale. Cette approche doit tenir compte des comorbidités du patient et de la présence éventuelle de complications liées à l’HBP. Comment prendre en charge au mieux de l’adénome de la prostate chez les patients fragiles ?
Prise en charge des patients diabétiques
Ils sont très nombreux, surtout parmi les personnes âgées. Il semble y avoir plus d’hypertrophie de prostate symptomatique chez les patients diabétiques que les patients non diabétiques dans la littérature.
Le fait d’avoir des antécédents de diabète constitue un facteur de risque pour la persistance du traitement médical des symptômes urinaire (SBAU) – en particulier pour la symptomatologie irritative urinaire (hyperactivité vésicale) après une intervention chirurgicale pour l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Les patients devront systématiquement en être informé avant l’intervention.
Prise en charge des patients âgés (>80 ans)
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) augmente proportionnellement avec l’âge. Les individus plus âgés, fragiles sont donc spécifiquement confrontés à ce problème. Dans cette population, l’utilisation de traitements médicamenteux doit être exercée avec prudence. Les alpha-bloquants présentent un risque accru d’hypotension orthostatique, tandis que les anticholinergiques augmentent le risque de confusion mentale en passant la barrière hémato-encéphalique.
En raison de la prévalence élevée de comorbidités telles que la prise d’anticoagulants (PREVISCAN, XARELTO, ARIXTRA…), la chirurgie de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) présente un risque accru de complications chez les individus plus âgés, en particulier pour les problèmes hémorragiques. Ces patients seront plus à risque de reprise chirurgicale voire de transfusion.
Les individus âgés, fragiles sont de fait plus avancés dans l’évolution de leur maladie. Elles présentent des défis plus importants en matière de prise en charge, avec un volume prostatique moyen plus élevé (et donc plus difficile à traiter avec des temps opératoires plus long) et un taux plus élevé de rétention urinaire.
La chirurgie de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) par résection transurétrale de la prostate (RTUP) ou adénomectomie (AVH) est tout à fait sécuritaire chez les patients de plus de 80 ans.
La technique HoLEP au laser semble la technique chirurgicale la plus adaptée chez ces patients plus complexes en raison de la diminution du saignement per et post opératoire. Par ailleurs tous les volumes prostatiques peuvent être traités en endoscopie et même s’ils sont largement supérieurs à 100 grammes. Il n’y a par ailleurs pas de limite d’âge pour opérer les patients au laser.
Prise en charge des patients sous anti-coagulants (AC) et anti-agrégants plaquettaires (AAP)
De plus en plus de patients fragiles souffrant de la prostate sont sous anti- thrombotiques (AAC & AAP), en particulier chez les patients qui vont être opérés de la prostate.
Il y a une augmentation tant du risque de saignement (et donc de transfusion) que du risque thromboembolique chez les patients prenant des anticoagulants et subissant une chirurgie de l’adénome de la prostate. La gestion péri-opératoire des patients sous anticoagulants nécessite plus d’attention. En effet, une évaluation multidisciplinaire (anesthésiste, chirurgien et médecin de salle) du risque de thrombose et de saignement s’avère fondamentale.
Pour l’Association Européenne d’Urologie (EAU), il est recommandé que les patients traités par anticoagulants puissent être préférentiellement traités avec des techniques au laser, notamment les lasers Holmium. Il est également prouvé que la technique HoLEP ne pose pas de problème particulier chez les patients sous anticoagulants. Les techniques utilisant le laser (comme HoLEP ou vaporisation Greenlight ) ou le courant bipolaire (résection ou vaporisation) pouvaient être réalisées tout en maintenant le traitement par aspirine.
Il n’est pas recommandé d’entreprendre une intervention chirurgicale pour l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) chez des patients prenant du clopidogrel (Plavix) ou bénéficiant d’une anticoagulation efficace par antivitaminique K (Xarelto) ou un nouvel anticoagulant oral. Ainsi, il faut donc arrêter ces traitements avant l’intervention et/ou organiser un relai par de l’héparine.
Il est recommandé de différer la chirurgie pour les patients fragiles prenant des antiagrégants plaquettaires (AAP) et présentant :
- un syndrome coronarien aigu depuis moins d’un an,
- une pose récente de stent nu de moins d’un mois
- un stent actif de première génération de moins de 12 mois ou de nouvelle génération de moins de 6 mois
Pour ceux-là, différer la chirurgie jusqu’à ce qu’un laps de temps permette l’arrêt de l’inhibition plaquettaire double est recommandé. Les AAP seront alors interrompus dans une fenêtre de 3 à 7 jours précédant l’intervention, en fonction des types d’antiagrégants plaquettaires utilisés.
En cas d’épisode thromboembolique veineux survenant dans un délai inférieur à un mois, il est conseillé de reporter la chirurgie d’au moins un mois, et de préférence de trois mois après le problème.
Prise en charge des patients présentant des problèmes neurologiques
La prise en charge de l’adénome de la prostate chez les patients fragiles atteints de troubles neurologiques tels qu’un accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques ou un traumatisme médullaire peut être nécessaire. Elle doit être ajustée en fonction du contexte neurologique spécifique. Avant d’attribuer des symptômes urinaires ou un dysfonctionnement de la vidange vésicale à l’HBP, il est essentiel de procéder à une enquête étiologique approfondie. Il faudra toujours prévenir le patient de l’échec possible du traitement chirurgical. Un bilan uro-dynamique pourra être proposé.
Il est essentiel d’adopter une approche prudente dans les traitements médicamenteux chez les patients neurologiques. L’utilisation d’anticholinergiques (Toviaz, Ceris…) doit être effectuée avec précaution en présence d’un défaut de vidange vésicale en raison du risque de rétention. De plus, le risque d’hypotension orthostatique peut être accru lorsque des alpha-bloquants sont utilisés (Omexel, Xatral, Sylodix…).
La décision d’opter pour une intervention chirurgicale doit être prise avec précaution, car il existe un risque significatif d’aggravation. La désobstruction peut en effet mettre en évidence une incontinence urinaire d’effort due à une insuffisance sphinctérienne. Chez les patients présentant une maladie de Parkinson, le risque de décompenser une incontinence urinaire post chirurgie de l’adénome de la prostate est majeure. La symptomatologie irritative (vessie hyperactive- mictions fréquentes nuits et jours) peut dans ce contexte de vessie neurologique ne pas disparaître voire s’aggraver.
En conclusion, la présence de comorbidités liées à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) introduit des caractéristiques spécifiques dans la prise en charge. Les urologues et les médecins anesthésistes ne doivent pas ignorer cela dans la prise en charge de l’adénome de la prostate chez les patients fragiles.
L’intervention pourra toujours se faire dans des conditions optimales de sécurité pour le patient fragile et le chirurgien en particulier si on utilise la technique de chirurgie au laser comme l’HoLEP qui est le gold standard pour les patients fragiles.
