L’adénome de la prostate peut se manifester par une symptomatologie obstructive (jet faible, prolongé dans le temps, par à coup) et/ou par une symptomatologie irritative (mictions fréquentes, levers nocturnes pour uriner, envies impérieuses…). A cela peuvent s’ajouter des anomalies biologiques, radiologiques ou cliniques qui classent d’emblée l’hypertrophie de prostate en stade compliqué. Une intervention chirurgicale peut souvent être proposée lorsque ces anomalies sont présentes. La survenue de complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) influe sur le résultat de l’intervention chirurgicale ainsi que sur les éventuelles complications qui peuvent en découler. Cela englobe des aspects tels que :
- Le résidu post-mictionnel
- Les diverticules de vessie
- Les calculs vésicaux
- L’uréterohydronéphrose
- Le risque d’insuffisance rénale.
1.La rétention urinaire après échec de sevrage de sonde vésicale
La première des complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate que l’on peut citer est : la rétention aigue d’urine (RAU). Cela correspond à l’impossibilité complète et brutale d’uriner malgré le fait que la vessie soit remplie (en réplétion). Cette impossibilité de vidanger la vessie s’accompagne d’une envie pressante et très douloureuse d’uriner. La cause du blocage est le plus souvent due à un obstacle sous vésical d’origine prostatique empêchant l’évacuation des urines. La rétention aigüe d’urine concerne 3 à 5% des hommes qui présentent des symptômes urinaires modérés à sévères (score IPSS >7). Un âge supérieur à 70 ans et un score IPSS >7 ont été identifiés comme des facteurs augmentant le risque de survenue de rétention aigüe d’urine. En cas de score IPSS >20 le risque de RAU est majeur (accéder à la grille IPSS).
En cas de blocage supérieur à 1 Litre, le risque de présenter un nouvel épisode de blocage urinaire est supérieur à 90% après une première tentative de sevrage de sonde vésicale.
Complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate : rétention aiguë d’urine
Un traitement chirurgical sera d’emblée proposé en cas de volume recueilli supérieur à 1 Litre ou en cas d’échec de tentative de sevrage de sonde vésicale. En pratique, une tentative de sevrage de sonde vésicale est systématiquement proposée entre 48 heures et une semaine après le premier épisode de blocage urinaire sous imprégnation d’un traitement alpha-bloquant. On considère la tentative comme un échec si le patient ne reprend pas ses mictions ou si le jet reste très faible ou si le résidu post-mictionnel reste élevé (supérieur à 200mL). Dans le cas d’un premier épisode de RAU (hors infection), le risque global de récidiver est de 50%. Une intervention chirurgicale sera proposée d’emblée sans urgence en cas de :
- Insuffisance rénale obstructive, d’urétéro-hydronéphrose (c’est à dire que les 2 reins sont dilatés en raison d’urines refluantes de la vessie vers les reins)
- De lithiases vésicales
- D’hématuries persistantes
- De prostatites infectieuses à répétition.
En cas d’échec de sevrage de sonde vésicale, une chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate par la technique moderne d’énucléation prostatique laser HoLEP pourra être proposée quel que soit le volume de l’adénome de la prostate.
Chez le patients sondés, une analyse d’urines et toujours réalisée avant l’intervention. Souvent une bactériurie est présente et doit être traité correctement au moins 48 heures avant l’intervention. Le risque infectieux et le risque hémorragique sont majorés dans la littérature chez ces patients.
2.Les lithiases vésicales (ou calculs de vessie)
Les lithiases peuvent se manifester par des douleurs pelviennes, du sang dans les urines. Elles sont souvent découvertes fortuitement à l’imagerie. Les calculs dans la vessie, surtout s’ils sont volumineux, peuvent être secondaire à l’obstacle prostatique et donc l’hypertrophie de la prostate. Certains petits calculs millimétriques peuvent migrer du rein. Les gros calculs (>1cm) se sont la plupart du temps formés dans la vessie.
Les facteurs de risque associés à la formation de calculs vésicaux dans un contexte d’hypertrophie bénigne de la prostate, incluent, une grosse prostate, un débit urinaire réduit, et un âge avancé (>80 ans), un indice de protrusion prostatique élevé (lobe médian) ou encore une rétention chronique d’urine.
L’Association Française d’urologie (AFU) recommande de réaliser un traitement chirurgical de la prostate par désobstruction lorsqu’un calcul vésical s’y trouve. Sans cela il arrive très souvent, que celui-ci se reforme, parfois très rapidement (dans l’année).
Les lithiases sont détruites en endoscopie au laser dans la majorité des cas.
Lithiases de stases dans la vessie secondaires à des troubles de la vidange.
3. Les diverticules de vessie
Les diverticules de vessie correspondent à des « hernies » de muqueuses vésicales. Ils passent à travers du muscle vésical (le détrusor) et sont donc acontractiles. Ils peuvent être présents dès la naissance ou se développer ultérieurement en raison de l’obstacle prostatique.
Un diverticule de la vessie entraîne une réduction de la contractilité vésicale. Cela augmente le risque de rétention aiguë d’urine, en particulier s’il sont volumineux (plus de 5 cm) et augmente le risque d’infection.
Lorsqu’il y a une obstruction prostatique bénigne associée à un diverticule de taille significative (>5 cm), la question se pose de savoir s’il est nécessaire d’opter pour un traitement chirurgical concomitant. En règle générale ce n’est pas proposé. Si des infections urinaires à répétitions surviennent après la désobstruction prostatique, il est généralement proposé de retirer le diverticule (diverticulectomie). Dans la pratique, c’est extrêmement rare.
4.Les prostatites à répétition
La prostatite aiguë correspond à l’infection urinaire de l’homme. Le risque de prostatite aiguë est accru parmi les patients présentant une hypertrophie bénigne de la prostate symptomatique. L’incidence des prostatites était corrélée au diagnostic d’HBP et au score IPSS. Plus le score IPSS est élevé, plus le risque infectieux de prostatite aiguë est grand.
Les principales suppositions incluent la possibilité d’une rétention d’urine chronique et la potentialité d’une colonisation de la prostate obstructive. Il est recommandé par les sociétés savantes d’opérer un patient qui présente des prostatites à répétitions en lin avec l’obstacle prostatique.
Les prostatites à répétition
5. L’urétérohydronéphrose, et l’insuffisance rénale chronique
L’urétérohydronéphrose c’est-à-dire une dilatation de l’uretère et des cavités rénales est un signe de gravité. Une insuffisance rénale chronique y est quasiment toujours associée. Cette insuffisance peut être très grave (insuffisance rénale terminale) et être responsable d’une hospitalisation en réanimation. Une dialyse passagère le temps que les reins se remettent à fonctionner normalement. La pose d’une sonde vésicale afin de baisser la pression dans les reins est indispensable.
Lorsque l’urétérohydronéphrose, et/ou l’insuffisance rénale chronique sont présentent un traitement chirurgical sera toujours proposé après correction de la fonction rénale.
6. L’hématurie macroscopique
L’hématurie macroscopique (présence de sang visible dans les urines) est souvent secondaire à l’hyperpression exercée pour tenter d’évacuer les urines contre l’obstacle prostatique. Certains vaisseaux peuvent se rompre par l’hyperpression exercée.
Un traitement chirurgical peut être proposé en cas d’hématurie macroscopique récidivante d’origine prostatique. Toutes les autres causes d’hématuries doivent être éliminées auparavant. Des études ont mentionné la potentialité d’un traitement conservateur en utilisant l’administration d’un inhibiteur de la 5 alpha-réductase (Avodart).
Lorsque ces complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate bien connues des urologues seront présentes, un traitement chirurgical sera la plupart du temps proposé au patient. Le temps du traitement médicamenteux est passé. Il est maintenant temps de préserver les reins essentiels à la vie.
