Les envies fréquentes d’uriner sont des symptômes très communs chez l’homme de plus de 50 ans en raison le plus souvent du vieillissement de sa prostate. Les hyperactivités vésicales sont très souvent associées à des troubles de la vidange vésicale liés à un obstacle sous vésicale (hyperplasie de la prostate) mais pas que… Les symptômes prostatiques peuvent se manifester par des troubles du stockage urinaire (envies impérieuses d’uriner, envies fréquentes d’uriner, levers nocturnes pour uriner, ) et des troubles de la vidange vésicale (faiblesse du jet urinaire, miction par à coup). Le traitement chirurgical dans le cadre de trouble de la vidange vésicale est assez évident, ça l’est beaucoup moins pour des troubles du stockage vésicale et d’envies fréquentes d’uriner (hyperactivité vésicale).
Quel est le lien entre envies fréquentes d’uriner et Hyperplasie bénigne de la prostate?
Il existe potentiellement un lien entre l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) (augmentation du volume de la prostate) et l’hyperactivité vésicale. La prostate lorsqu’elle vieillit va grossir et se transformer en adénome de la prostate. En grossissant le canal urétral qui traverse la prostate va être comprimé par l’adénome et entrainer des troubles de la vidange vésicale. Les envies fréquentes d’uriner vont se manifester par des troubles de miction à types d’urgenturies et d’envies impérieuses d’uriner (troubles du stockage urinaire).
Les patients présentant des adénomes de la prostate présentent souvent des symptômes mixtes associant des troubles de la vidange (dysurie) et du stockage (hyperactivité).
Il existe de très nombreuses causes d’hyperactivité vésicale et l’obstacle prostatique peut être l’une d’elle. Les autres causes à envisager avant d’incriminer la prostate à elle seule sont : le diabète, l’obésité, l’âge, les problèmes neurologiques (neuropathies, maladie de Parkinson, sclérose en plaque…), tumeur de la vessie, infection urinaire, lithiase vésicale, radiothérapie pelvienne, le stress…L’obstruction sous-vésicale (et donc la prostate) fait partie des causes pouvant être responsables d’une hyperactivité vésicale. Cela a été démontré sur le modèle animal. La cause prostatique des envies fréquentes d’urines n’est pas évidente à mettre en évidence en pratique.
Quand faut-il opérer des patients présentant des envies fréquentes d’uriner ?
Il faudra toujours essayer dans un premier temps un traitement médicamenteux par alpha-bloquant ou anticholinergiques. Si ces traitements n’améliorent pas la symptomatologie invalidante, un traitement chirurgical pourra être envisager.
Mais avant d’aller plus loin il faudra toujours objectiver un trouble de la vidange (jet diminué) associé. Un score IPSS augmenté, une débimétrie altérée et la présence d’un résidu supérieur à 150 ml contrôlé à plusieurs reprises vont dans le sens de l’obstacle sous vésical associé.
Concernant l’hyperactivité vésicale, un interrogatoire associé à un calendrier mictionnel sont indispensables.
Le bilan urodynamique n’est pas indispensable mais doit être proposé uniquement aux patients présentant des troubles neurologiques. Il permettra d’objectiver le caractère obstructif de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et de mettre en évidence une hyperactivité détrusorienne. Il ne faut jamais opérer un patient présentant une hyperactivité vésicale sans obstruction sous vésicale associée. Cela pourrait n’entrainer aucune amélioration sur la puissance du jet et même pire que cela avec une augmentation de l’hyperactivité ou une incontinence par désorganisation de l’équilibre précaire qui existait jusque-là.
Le traitement chirurgical permet chez les patients présentant plusieurs symptômes, comme la dysurie et l’urgenturie, de faire disparaître quasiment constamment la gêne obstructive, la gêne irritative disparaît dans environ 50 % des cas en moyenne.
Les facteurs prédictifs d’échec de disparition de la symptomatologie irritative sont clairement identifiés et les patients devront être prévenus s’ils sont obèses, si l’âge est supérieur à 80 ans, s’ils présentent des fuites en pré-opératoires ou s’ils ont des contractions vésicales non-inhibées au bilan uro-dynamique pré-opératoire ou si la capacité vésicale est faible.
Quelle technique chirurgicale proposer lorsque l’on a des envies fréquentes d’uriner ?
Il n’y a pas de techniques chirurgicales à proposer plus qu’une autre actuellement dans ce cas précis.
La chirurgie au laser ou les résections classiques sont parfaitement adaptées à cette symptomatologie.
Il faut tout de même préciser que pour des prostates de plus de 50 grammes le traitement par énucléation de la prostate au laser (HoLEP) est devenu le traitement de référence (gold standard). Il a des nombreux avantages : pas de cicatrices, hospitalisation de courte durée, tous les volumes de prostate peuvent être opérés sans cicatrice, absence de récidive…
Il faudra aussi signaler qu’un nombre non négligeable de patient continueront à prendre des traitement anticholinergiques. Le traitement chirurgical de l’hyperplasie de la prostate n’améliorant en moyenne que de moitié la symptomatologie irritative.
Un traitement complémentaire à base d’injection intra-vésicale de toxine botulinique pourra aussi être proposé en cas d’échec du traitement chirurgical.
Pour résumer l’indication opératoire est ce qu’il y a de plus important pour les patients présentant des envies fréquentes d’urines. Une symptomatologie obstructive associée, une prostate volumineuse, un résidu post-mictionnel important sont autant d’éléments associés à prendre en compte pour faire pencher la balance vers une chirurgie de la prostate réussie.
L’hyperactivité vésicale et les envies fréquentes d’uriner sont multi-factorielles et l’hyperplasie de la prostate n’en est qu’une des multiples causes.
